【編者按】前幾日巴西航空一架載有80余人飛機(jī)墜毀，安全問題再一次提醒著人們。那么飛機(jī)墜毀原因是什么因素引起的呢?

前不久们眶，某微信公眾號(hào)探討了一個(gè)嚴(yán)肅的問題：我們?cè)陲w行安全管理中經(jīng)常涉及的Human Factors是翻譯成“人為因素”好，還是“人的因素”好费武？雖然這篇文章最后也沒下結(jié)論嘶违，但大家達(dá)成了一個(gè)共識(shí)：保證航空安全是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，人在其中起到了決定性的作用耽翁。

其實(shí)旭贬，自飛行誕生之日起，我們就開始研究人為因素燥翅。如今骑篙，人為因素更是受到越來越多的關(guān)注⊥商幔現(xiàn)在森书，讓我們從一次真實(shí)的備降經(jīng)歷來看看人為因素在航空安全中到底起了什么作用。

雷雨“生”變

某日谎势，我作為機(jī)長(zhǎng)帶一名剛開始飛行的副駕駛和一名韓國(guó)籍機(jī)長(zhǎng)駕駛波音777飛往上海虹橋機(jī)場(chǎng)凛膏。這是一款非常安全的飛機(jī)，但機(jī)組成員的配備并不合理脏榆。當(dāng)然猖毫，我們不能期望每次的機(jī)組搭配都是完美的。所以须喂，我們更需要優(yōu)秀的駕駛艙資源管理吁断，以保證飛行安全。

這就是我們說的人為因素坞生。飛行是由每一個(gè)人的能力和極限以及與團(tuán)體工作時(shí)的行為方式所決定的仔役，每一次安全飛行都是一次成功的訓(xùn)練妒贞。重視每一個(gè)航班，就是發(fā)揮好人為因素的作用惠所。

我們?cè)诤鐦驒C(jī)場(chǎng)準(zhǔn)備落地時(shí)剑银，虹橋機(jī)場(chǎng)18號(hào)跑道的五邊開始出現(xiàn)雷暴，但前面還有飛機(jī)在進(jìn)近更掺。機(jī)載雷達(dá)上顯示有一個(gè)紅紅的圓圈锄垛，這意味著是強(qiáng)降雨。我們?nèi)绾尉駬袼┐欤繖C(jī)組用英語簡(jiǎn)單地交流了一下默峦，一致認(rèn)為這是危險(xiǎn)天氣，不能盲目進(jìn)近揩榴，應(yīng)選擇在原地等待摸马。

其實(shí)，我們每天都要運(yùn)營(yíng)成千上萬個(gè)航班胧扇，正是積極的人為因素保證了這些航班的安全起降五逢。人是民航系統(tǒng)的核心，是最關(guān)鍵牢贸、最積極向上的因素竹观。飛機(jī)、環(huán)境要素必須與人的特征相匹配潜索，人決定了每一天的安全飛行臭增。

機(jī)組和管制員一直用英語交流，但由于航班大量等待竹习，機(jī)組的英語交流并不流暢誊抛，管制員語速開始加快，飛行員也慢慢緊張起來整陌。我們選擇在駕駛艙內(nèi)用英語再次復(fù)誦指令拗窃，這樣積極地發(fā)揮外籍機(jī)長(zhǎng)的作用。

我們的航班是三人制機(jī)組配備泌辫，如何正確處理不同個(gè)體的關(guān)系随夸，發(fā)揮出“1+1>2”的功效，是人為因素里最難的部分震放。之所以設(shè)置多人制機(jī)組宾毒，是因?yàn)榭梢酝ㄟ^相互提醒彌補(bǔ)在工作中的漏洞，達(dá)到保證安全的目的殿遂。只有建立良好的溝通才能事半功倍卸橘，只有信息共享才能群策群力。一個(gè)人做事也要得到其他人的證實(shí)盔锦，防止決策失誤出現(xiàn)偏差塞这。

由于天氣變化很快塔苦，后續(xù)的雷雨越來越劇烈，機(jī)組建議管制員更換跑道闽但。但由于另一條跑道的順風(fēng)超標(biāo)医窖，管制員拒絕了機(jī)組要求，并要求機(jī)組繼續(xù)原地盤旋等待阁喉。見到其他飛機(jī)備降蔽树，機(jī)組開始焦慮：是繼續(xù)盤旋等待，還是違規(guī)冒險(xiǎn)進(jìn)近或備降噪设？機(jī)組沒有太多的選擇碗挟。

研究表明，60%～80%的飛行事故都是由人為原因造成的乔墙。盡管我們一再要求飛行員按章操作竞谒，但違章飛行仍時(shí)有發(fā)生。這也是人為因素腔召。

事后來看杆查，備降不一定是最優(yōu)選擇。當(dāng)時(shí)飛機(jī)還有一個(gè)小時(shí)的盤旋等待油量臀蛛，而上海虹橋的天氣在一個(gè)小時(shí)后就轉(zhuǎn)好了亲桦，并且有飛機(jī)開始降落。但是浊仆，機(jī)組考慮如果在等待一個(gè)小時(shí)后天氣未見轉(zhuǎn)好客峭，浦東機(jī)場(chǎng)停機(jī)位緊張，飛機(jī)無法降落抡柿，其將陷入緊張的境地舔琅。

每一次差錯(cuò)或事故發(fā)生后，都有人詬病機(jī)組的選擇和決斷洲劣。殊不知备蚓，機(jī)組在飛行中壓力巨大，機(jī)組的選擇往往是最簡(jiǎn)單闪檬、最安全的星著。這是人的能力的限制购笆，更是人為因素最客觀的體現(xiàn)坐署。不要一味地苛責(zé)人的失誤，重視人為因素的規(guī)律挥挚，提高機(jī)組失誤后的安全裕度玻岳，才是安全管理的精髓。

決定備降后的忙亂

副駕駛有點(diǎn)緊張卜伟，外籍機(jī)長(zhǎng)也在等待我的決斷别孵。多年的飛行經(jīng)驗(yàn)告訴我声碴，冒險(xiǎn)落地將大大降低安全裕度。在未知的雷雨危險(xiǎn)天氣下葛窜，風(fēng)切變扫应、飛機(jī)性能衰減和飛機(jī)減速性能變差等因素大大超出了人為可控的范圍。同時(shí)珊侍，強(qiáng)烈的規(guī)章意識(shí)也提醒機(jī)組不能違章忽秕。于是，機(jī)組選擇了備降浦東機(jī)場(chǎng)豹谎。

事故研究表明悦要，如果處理正確，大多數(shù)事故本可以避免媳叨。這要求機(jī)組在遇到緊急情況時(shí)能夠作出正確決策腥光，尤其是機(jī)長(zhǎng)更應(yīng)當(dāng)充分聽取機(jī)組成員的建議，廣泛收集信息糊秆，作出最安全武福、最合理的決定。這次航班的機(jī)組搭配并不科學(xué)痘番，機(jī)組實(shí)力梯度過陡艘儒。如果機(jī)長(zhǎng)居高臨下，獨(dú)斷專橫夫偶，可能導(dǎo)致其他機(jī)組成員不敢提建議界睁，懾于機(jī)長(zhǎng)權(quán)威，讓安全漏洞越來越大兵拢。

影響航空安全的三大人為因素包括技術(shù)因素翻斟、法規(guī)因素和資源管理。對(duì)機(jī)長(zhǎng)來說说铃，如何將三大因素結(jié)合起來访惜，說起來簡(jiǎn)單，做好很難碟荐。機(jī)長(zhǎng)收集所處環(huán)境中可能影響判斷和決策的各種信息净彼，征詢機(jī)組其他成員的意見并通過分析、評(píng)估作出決定未蚕；機(jī)組其他成員服從機(jī)長(zhǎng)的決定朗恤，并在執(zhí)行過程中互相檢查，如發(fā)現(xiàn)有新的問題出現(xiàn)辛啰，要及時(shí)重新評(píng)估并提出建議茸太。這才是機(jī)組最科學(xué)的決策過程。

在決定備降后迂奋，我發(fā)現(xiàn)副駕駛在非正常情況下的能力不強(qiáng)：通信速度較慢级轰，插不進(jìn)去話誉缚；對(duì)飛行管理計(jì)算機(jī)（CDU）不熟悉，不會(huì)輸入浦東機(jī)場(chǎng)的進(jìn)場(chǎng)和跑道信息琢喷。我和副駕駛開始用漢語通話疫遵，外籍機(jī)長(zhǎng)因?yàn)槁牪欢畽C(jī)組交流無所事事，駕駛艙顯得有些忙亂算行。我發(fā)現(xiàn)場(chǎng)面有點(diǎn)兒失控恕沫，便冷靜下來，控制好情緒纱意，讓副駕駛監(jiān)控飛機(jī)婶溯，自己向CDU輸入信息，更改航路偷霉，并讓外籍機(jī)長(zhǎng)幫忙收聽浦東機(jī)場(chǎng)的天氣通報(bào)和告知乘務(wù)員備降信息迄委。駕駛艙的資源管理慢慢順暢起來。

在這段飛行中类少，我雖然有些急躁叙身，但能反省自己的錯(cuò)誤，并在所有環(huán)境中發(fā)揮機(jī)組成員的主觀能動(dòng)性硫狞。機(jī)組成員是相互配合信轿、信任和協(xié)作的關(guān)系，應(yīng)當(dāng)相互尊重對(duì)方的意見及建議残吩。機(jī)長(zhǎng)需要營(yíng)造和諧的駕駛艙環(huán)境财忽，充分發(fā)揮機(jī)組成員所有的能動(dòng)性，這才是好的人為因素泣侮。

返航時(shí)的急躁

在浦東機(jī)場(chǎng)落地后怎窿，大量旅客滯留在飛機(jī)艙門處，要求下飛機(jī)鹏闭。因?yàn)闄C(jī)組已經(jīng)得到通知喻透，飛機(jī)能盡快飛回虹橋，所以機(jī)組在地面加完油峭签、辦理好各種手續(xù)后就決定起飛晶乘。由于我多次進(jìn)行機(jī)上廣播，并到客艙安撫旅客辱闺，我的情緒受到了旅客干擾翠笛，顯得比較急躁，時(shí)間壓力非常大乘占。另外兩名機(jī)組成員分工完成了駕駛艙的地面準(zhǔn)備工作掰媚，并用標(biāo)準(zhǔn)程序彌補(bǔ)了趕時(shí)間可能造成的工作疏忽。

機(jī)長(zhǎng)的服務(wù)意識(shí)決定了他在特殊情況下能否替旅客著想笔畜。但是习棋，在現(xiàn)在的服務(wù)環(huán)境下，安全和服務(wù)有時(shí)候并不能和諧統(tǒng)一呐粘，機(jī)長(zhǎng)的選擇就顯得尤為重要满俗。通常，一次飛行任務(wù)涉及運(yùn)行的方方面面作岖，機(jī)長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)敢于管理唆垃，合理分配任務(wù)，發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神痘儡。良好的機(jī)組分工和處境意識(shí)可以幫助機(jī)組作出正確的決策辕万，化險(xiǎn)為夷。

飛機(jī)起飛后沉删，我操縱飛機(jī)渐尿，副駕駛負(fù)責(zé)通信，外籍機(jī)長(zhǎng)負(fù)責(zé)聯(lián)系簽派矾瑰、收聽通報(bào)并通報(bào)乘務(wù)員砖茸。由于飛行時(shí)間短，飛機(jī)高度低殴穴，我做完下降簡(jiǎn)令后就準(zhǔn)備進(jìn)近凉夯。外籍機(jī)長(zhǎng)提醒，機(jī)組遺漏了3個(gè)檢查單：起飛后檢查單掷膛、下降檢查單和進(jìn)近檢查單咳衣。檢查單對(duì)機(jī)組非常重要，但機(jī)組在匆忙之中無意識(shí)地出錯(cuò)了服移。

我們研究人為因素咨桶，就是為了減少人為差錯(cuò)。研究表明乔盹，在簡(jiǎn)單重復(fù)性任務(wù)的操縱過程中椎敞，人犯錯(cuò)誤的概率為1/100～l/1000。這意味著在100次～l000次操作中叨剧，有一次錯(cuò)誤都是正常的配籽。很顯然，這樣的錯(cuò)誤頻率在民航領(lǐng)域是無法接受的秩旬。操作者的可靠性必須加以提高飞席，才能保證飛行安全。飛行員必須經(jīng)過程序性的練習(xí)淘客，減少失誤次數(shù)的發(fā)生村秒。

飛機(jī)落地后，在滑行階段，由于長(zhǎng)時(shí)間等待停機(jī)位和地面引導(dǎo)犀农，我又顯得有些焦慮惰赋，并將這種情緒傳染到整個(gè)駕駛艙。幸虧這是飛行的最后非關(guān)鍵階段呵哨，機(jī)組互相提醒赁濒，沒有再犯錯(cuò)誤。

機(jī)組焦慮有很多原因孟害，但最重要的是機(jī)組疲勞拒炎，希望盡快結(jié)束任務(wù)。Human Factors是一個(gè)涉及面很廣的交叉學(xué)科挨务。Factor更多指的是一種人的天性击你。所謂天性，就是與生俱來的谎柄，很難克服丁侄，并非當(dāng)事人有意為之。例如谷誓，疲勞就是典型的Human Factor绒障。飛機(jī)在備降后返航，機(jī)組情緒急躁且注意力不集中蕾崔，是典型的機(jī)組疲勞問題场恬，是人之常情在作祟。

這是一次真實(shí)的經(jīng)歷氧蔼。面對(duì)一次普通的備降吝寒，信心滿滿的我在很多方面都犯了錯(cuò)誤，但都被其他的人為因素彌補(bǔ)了夫蚜。我想办煞，人是航空安全的關(guān)鍵因素。如何發(fā)揮人的積極作用功刽，保證飛行安全害恋，值得我們所有人思考。

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